Nome:   Dt.: Nascimento: dd/mm/aaaa

Nome:   Dt.: Nascimento: dd/mm/aaaa

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Altura: cm   Peso: kg   Calçado:   Boné:... G GG M P

Camisa: ... G GG M P   Cintura: cm

Grupo sang.:... A+ A- AB+ AB- B+ B- O+ O-   Pressão:... Alta Baixa Normal

Fumante:... Nao Sim   Cigarros por dia:

Bebe Alcool:... Nao Sim Qual Bebida:... Cerveja Outros Saque Uisque Vinho Copos por dia:

Usa óculos:... Nao Sim Qual motivo: ... Astigmatismo Hipermetropia Miopia Normal

Olho Direito: Olho Esquerdo:

Toma medicamentos: ... Nao Sim Qual Medicação:

Já teve alguma doença psicológica: ... Nao Sim Especifique: Quando:

É portador de doença crônica: ... Nao Sim Qual:

Tem alguma deficiência física: ... Nao Sim Qual: ... Cegueira Fisica Mental Mudez Outra Surdez

Já fez alguma cirurgia: ... Nao Sim Qual:
Ficaram seqüelas: ... Nao Sim Quais:

Tatuagem: ... Nao Sim Onde: ... Nenhum Antebraco Barriga Braco Cabeca Costas Lingua Mao Nariz Ombro Orelha Peito Perna Pescoco Sobrancelha Tornozelo Visível: ... Nao Sim

  Piercing: ... Nao Sim Onde: ... Nenhum Antebraco Barriga Braco Cabeca Costas Lingua Mao Nariz Ombro Orelha Peito Perna Pescoco Sobrancelha Tornozelo

Sofreu algum acidente grave: ... Nao Sim Qual:

Pode fazer serviço que carregue peso: ... Nao Sim
Pode carregar quantos quilos por vez:
Caso não, especifique o motivo:

Pode trabalhar em pé: ... Nao Sim Caso não, especifique o motivo: